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佛山市人力资源和社会保障局 佛山市卫生和计划生育局关于部分国家医保谈判药品门诊特定病种治疗外购用药相关医保支付事项的通知

发布单位:    发布时间:2019-01-16 17:41

市社会保险基金管理局,禅城、南海、高明、三水区人力资源和社会保障局,顺德区民政和人力资源社会保障局,各区卫生和计划生育市内各定点医疗机构,重特大疾病特殊药品补偿目录购药指定药店:

根据《广东省医疗保障局 广东省人力资源和社会保障厅关于转发国家医疗保障局关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》(粤医保发〔2018〕1号)、关于做好前期国家谈判抗癌药品医保支付标准和采购价格调整的通知》(医保办发20184号)、《关于执行2017年版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录有关问题的通知》(粤人社发〔2017221号)、《广东省卫生计生委等七部门转发关于做好国家谈判药品集中采购的通知》(粤卫函〔2016985号)的文件精神,为了更好地保障参保人的医疗待遇,市内各定点医疗机构要认真做好国家谈判药品和省特殊药品的管理服务工作,落实药品外购廉政风险防范工作现将有关事项通知如下:

    一、本通知印发之日起,参保人患有恶性肿瘤疾病,在本市内指定定点医疗机构(名单详见附件1进行恶性肿瘤(放疗)、恶性肿瘤(化疗、热疗)等门特病种治疗,需使用国家医保谈判药品目录中的阿扎胞苷西妥昔单抗阿法替尼19种药物(具体见附2),而就诊医疗机构出现药品短缺,无法及时提供治疗所需药物的情况时,可依据当次治疗主诊医师处方(以下简称“外购药处方”)选择在我市重特大疾病特殊药品补偿目录购药指定药店(以下简称“指定药店”)购买上述药品,发生的药品费用按照我市基本医保的相关政策进行报销,从基本医疗保险基金支出相关指定医疗机构名单由市社会保险基金管理局根据实际情况定期进行调整并向社会公布。

    二、指定医疗机构出现药品短缺,无法及时提供恶性肿瘤疾病治疗所需药物而需要参保人到指定药店购药前,须为参保人在佛山市社会保险信息系统医疗支付管理系统(以下简称“医保系统”)中办理外购药处方录入并审核手续:确定病人须后续在门诊使用的药品名称、数量、疗程等信息,以及审核其病种诊断及药品使用适应症是否符合国家规定的医保支付范围,核定完成后,每次外购药处方的信息才予以录入医保系统,并出具由该定点医疗机构加具印章、主诊医师签名确认的处方,交参保人到指定药店购买。如用药方案需要变更,医疗机构需在医保系统进行变更登记。各医疗机构在开具外购药处方时,一定要判定该参保人符合享受恶性肿瘤(化疗、热疗)和恶性肿瘤(放疗)待遇的前提才可以进行外购药报销。

    三、指定药店须核对该参保人有效身份证明材料(参照《佛山市基本医疗保险待遇申办规定》第三十七条、三十八条规定)、外购药处方有效期(以开具处方的当天起算不超三天)以及在医保系统的外购药处方信息与纸质处方信息是否一致,一致的当次购药的药品费用按照《佛山市基本医疗保险管理办法》关于门诊特定病种待遇享受的相关规定纳入核报范围,不一致的,基本医保基金不予支付。属于参保人自负的部分,由参保人与指定药店直接结算因特殊情况在指定药店不能现场即时结算的医疗费用,由指定药店先挂账处理,待问题解决后再予现场即时结算,并向参保人做好解释工作。

四、参保人使用外购药品的安全责任由主诊医疗机构、医师、指定药店、患者个人共同保障并依法承担相应责任。其中处方真实性、用药合理性由定点医院负责,药品真假及质量安全由指定药店负责。参保人使用上述外购药品需注射等配套医疗服务以保障药品使用的,由开具处方的主诊医疗机构予以解决。因医疗机构无法正常提供相关治疗药物,需外购用药而参保人用药治疗效果产生不良影响经法定鉴定判断相关行为与损害的因果关系和责任程度后,由相关责任单位和个人承担。

五、经审核纳入医保基金核报范围的外购药品费用,属参保人自付部分的,按照我市《大病保险管理办法》的相关规定纳入赔付范围。

    六、相关药品的医保支付标准严格按照上级规定执行,药品实际价格低于医保支付标准的,按实际价格予以医保结算。如谈判药品医保支付标准和限定支付范围有变动,以最新文件为准。附件2中的谈判药品的仿制药支付标准暂时按仿制药实际市场销售价格执行。

    七、在指定药店发生的上述药品费用,由所属区社会保险基金局按照定点医疗机构门诊特定病种结算的有关规定与指定药店结算,并按属地管理原则,由所属区社会保险基金管理局负责协议管理。

        

    附件:1.指定定点医疗机构名单

          2.指定药店购药药品清单

附件:1.指定定点医疗机构名单

禅城区

佛山市第一人民医院

佛山市中医院

佛山市禅城区中心医院有限公司

佛山市第二人民医院

佛山市妇幼保健院

南海区

佛山市南海区人民医院

佛山市南海区中医院

佛山市南海区妇幼保健院

顺德区

南方医科大学顺德医院(原佛山市顺德区第一人民医院)

广州中医药大学顺德医院(原佛山市顺德区中医院)

高明区

佛山市高明区人民医院

三水区

佛山市三水区人民医院

附件2指定药店购药药品清单

编号

药品名称

剂型

医保支付标准

限定支付范围

1

阿扎胞苷

注射剂

1055元(100mg/支)

成年患者中1.国际预后评分系统(IPSS)中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征(MDS);2.慢性粒-单核细胞白血病(CMML);3.按照世界卫生组织(WHO)分类的急性髓性白血病(AML)、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗

2

西妥昔单抗

注射剂

1295元(100mg(20ml)/瓶)

RAS基因野生型的转移性结直肠癌。

3

阿法替尼

口服常释剂型

200元(40mg/

160.5元(30mg/片)

1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌,既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。

4

阿昔替尼

口服常释剂型

207元(5mg/

60.4元(1mg/片)

限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。

5

安罗替尼

口服常释剂型

487元(12mg/

423.6元(10mg/

357元(8mg/

限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。

6

奥希替尼

口服常释剂型

510元(80mg/

300元(40mg/片

限既往因表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗时或治疗后出现疾病进展,并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。

7

克唑替尼

口服常释剂型

260元(250mg/

219.2元(200mg/

限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或 ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。

8

尼洛替尼

口服常释剂型

94.7元(200mg/片)

76元(150mg/片)

限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+ CML)慢性期成人患者,或对既往治疗(包括伊马替尼)耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+ CML)慢性期或加速期成人患者。

9

培唑帕尼

口服常释剂型

272元(400mg/片)      160元(200mg/片)

晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。

10

瑞戈非尼

口服常释剂型

196元(40mg/片)

1.肝细胞癌二线治疗;2.转移性结直肠癌三线治疗;3.胃肠道间质瘤三线治疗。

11

塞瑞替尼

口服常释剂型

198元(150mg/

接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者。

12

舒尼替尼

口服常释剂型

448元(50mg/     359.4元(37.5mg/  263.5元(25mg/

155元(12.5mg/

1.不能手术的晚期肾细胞癌(RCC);2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤(GIST);3.不可切除的,转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤(pNET)成人患者。

13

维莫非尼

口服常释剂型

112元(240mg/片)

治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。

14

伊布替尼

口服常释剂型

189元(140mg/粒)

1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤(MCL)患者的治疗;2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL)患者的治疗。

15

伊沙佐米

口服常释剂型

4933元(4mg/    3957.9元(3mg/  3229.4元(2.3mg/

1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付;2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方;3.与来那度胺联合使用时,只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。

16

培门冬酶

注射剂

2980元(5ml:3750IU/支)

1477.7元(2ml:1500IU/支)

儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。

17

奥曲肽

微球注射剂

7911元(30mg/瓶)

5800元(20mg/瓶)

胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症,按说明书用药。

18

吉非替尼

口服常释剂型

2280.25g/片)

限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。

19

埃克替尼

口服常释剂型

64.05元(125mg/片)

限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。

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