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关于佛山市基本医疗保险城乡一体化改革的政策解读
发表单位:市人社局     发表时间:2016-11-07    

根据市委、市政府的统一部署,我市将按照统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一基金管理、统一经办管理的思路,大力推行医疗保险一体化改革,整合现行的职工医疗保险和居民医疗保险(含门诊)两项制度,建立由基本医疗保险一档、二档构成的医疗保险一体化制度,于201711日实施。

一、为什么要实施医保一体化改革?

党的十八大、十八届三中全会明确提出全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。五中全会强调协调发展、共享发展理念,要健全城乡发展一体化体制机制,建立更加公平更可持续的社会保障制度。习近平总书记2015430主持中共中央政治局关于健全城乡发展一体化体制机制的集体学习时强调,要抓紧工作、加大投入,努力在统筹城乡关系上取得重大突破,特别是要在破解城乡二元结构、推进城乡要素平等交换和公共资源均衡配置上取得重大突破。省委十一届五次会议要求,深化基本医保改革,推动社会保障城乡并轨,促进城乡、区域、行业和人群间标准水平衔接平衡。小丹省长在省人大十二届四次会议上作政府工作报告,提出要建立更加公平可持续的社会保障制度,率先实现基本公共服务均等化,启动医疗保险城乡一体化试点。

我市在全国率先开展医保制度改革探索,1992年开展职工医保试点,2001年全面建立职工医保,2007年实现市级统筹;2003年率先开展城乡居民医保试点,2007年率先整合居民医保和新农合,实现城乡一体化,2013年实现市级统筹并实行大病保险制度;2008年率先建立普通门诊制度,群众小病予以保障。截至今年上半年,我基本医疗保险参保人490万人(职工医保284万人,居民医保206万人),参保率达98%我市推进医保一体化是促进社会公平、惠及广大群众的必然要求,目前已具备较充分的条件:一是较强的经济实力。我市GDP达到中等发达国家标准,人均地方公共财政预算收入和居民可支配收入连年提高,各级政府有能力提供财力保障,企业和群众也有能力参与改革。二是坚实的政策基础。职工医保和居民医保的制度模式、待遇项目、基金管理、经办服务等基本一致,待遇差距逐年缩小。

在这个大背景之下,我市将医保一体化改革写进十三五规划纲要,并作为今年市政府的重点工作之一,启动医保一体化改革,使佛山参保人享有均等的、较高保障水平的医疗保险服务。

    二、医保一体化改革的主要内容是什么?

按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,整合职工医保和居民医保制度,将居民医疗待遇提高到与职工一致水平,通过提高财政投入、使用历年基金结余等办法解决基金缺口问题,建立覆盖全民、城乡一体、政策统一的医疗保险制度,促进社会公平正义,增进人民福祉。具体可概括为五个统一统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一基金管理、统一经办管理跟参保人密切相关的是统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇统一基金管理、统一经办管理是对我们政府机构的要求。

统一覆盖范围的意思是改革后不再区分职工医保和居民医保,我市只有一个医保制度,覆盖所有的参保人。

统一筹资政策是指建立缴费自然增长机制,职工身份参保人以上上年度在岗职工月平均工资为基数,居民以上上年度可支配收入为基数,筹集资金。

统一保障待遇是指参保人享受同样的医保待遇,包括住院、家床、门特、门慢、普通门诊、大病保险。对五百万参保人而言,其关键点就在于统一医保待遇。

    三 、改革后的医保制度框架是怎样的?

201711日起,建立由基本医疗保险一档、二档构成的基本医疗保险一体化医保制度。基本医疗保险一档包括住院医疗待遇、家庭病床待遇、门诊特定病种待遇、门诊慢性病种待遇、普通门诊待遇、一次性生育医疗补贴和大病保险待遇;二档包括一档待遇和个人账户待遇。

方案里面对参保人的具体参保档次有明确说明,总体而言,居民身份的参保人只参加一档,职工身份的参保人可参加一档或者二档,由用人单位整体选择。

    四、改革后的缴费情况具体有什么变化?

建立医保基金与经济发展水平相适应的筹资机制,工以我市上上年度在岗职工月平均工资为基数,居民以我市上上年度居民可支配收入为基数。费率分别是:一档职工身份总费率为4.5%,其中职工个人为0.5%,用人单位为4%;居民个人为1.2%,财政补贴部分用三年时间达到2.8%,分别为20171.8%20182.3%,从2019年起为2.8%。二档总费率为5.5%。其中职工个人为1.5%,用人单位为4%

2017年为例,职工身份参保人一档年缴费标准为2782元,其中企业2472元,与2016年持平,个人309元,个人负担减少680元;二档年缴费标准为3400元,其中企业2472元,个人927元,个人负担减少62元。

2017年居民身份参保人个人年缴费462元。从原来的318/年提高到462/年,提高了144元。财政补贴从492/人提高到693/人,2017年到2019年,财政每年新增加5个亿财政投入以后逐年提高达到提高医疗保障水平的目标。

    五、医保一体化后会给参保人医保待遇带来什么影响?

一体化改革后,职工身份参保人将不设等待期,从参保次月起享受待遇,连续参保未满3个月的,年度最高支付限额为5000元,连续参保满3个月的,年度最高支付限额为30万元。居民身份参保人按年度参保,新生儿、办理医保中止手续的失业人员、新迁入本市户籍人员、新增民政特殊群体人员、刑满释放人员、退役士兵、中途转入本市就读学生可在年度内中途参保,也是从参保的次月起享受待遇。

对职工身份参保人来说一体化改革保持了目前较高的待遇水平,还略有提升,具体体现在:1、放宽住院药品目录支付范围;2、扩大普通门诊药品目录;3、部分门特病种、门慢病种报销比例提高;4、大病保险扩大支付范围

对于居民身份参保人而言,缴费略有提高,但是医疗待遇水平大幅提升,政策范围内报销比例从原来的平均75左右提高到90%以上。除个人账户待遇外,居民与职工享受一致的待遇标准,主要体现在以下六方面:

    1、统一住院报销待遇(含家庭病床):职工参保人将不分在职和退休,统一报销比例和起付线,起付线分别是一类医疗机构300/次,二类医疗机构600/次,三类医疗机构1200/次。报销比例分别是一类医疗机构95%,二类医疗机构90%,三类医疗机构85%,其中恶性肿瘤、器官移植术后抗排斥治疗、慢性肾功能不全透析治疗、腹膜透析治疗在三类医疗机构的报销比例为90%。这里的医疗机构报销比例将不再按卫生级别核定。结合我市的分级诊疗制度建设,今后医疗机构将按类别报销,具体类别由市卫部门确定。

    2、统一职工和居民的门特病种数量及报销比例,报销比例与住院一致,重特大疾病在三类医疗机构的报销比例为90%;不设起付线;年度限额分为三档,低档限额为4500-5500元,中档限额4-4.5万元,高档限额为10万元。

    3、建立门诊慢性病种。从原来的门诊特定病种中选取几种慢性疾病,如慢性肝炎、高血压病2期、脑血管疾病后遗症等列为门诊慢性病种,不设起付线,报销比例分别为一类医疗机构85%,二类医疗机构80%,三类医疗机构75%,年度限额为4500—5500元。

    4、取消居民门诊基本医疗保险制度,普通门诊作为基本医疗保险的待遇之一,实行市级统筹。引导参保人主动基层就医,报销比例分别为:一类医疗机构为90%,二类医疗机构为70%,三类医疗机构为40%

5、提高居民身份女性参保人一次性生育医疗补贴。阴式分娩从1000元提高到1500元,剖宫产及双胎以上妊娠分娩从1500元提高到3000元。

6、提高大病保障待遇。在大病保险二次报销的基础上,拟将最高支付限额从20万提高到30万,并拓展大病保险药品目录,按照省卫计委《关于印发广东省癌症防治三年行动计划(2017-2017)的通知》要求选定部分肿瘤疾病,将对应的非替代性靶向药纳入大病支付范围。

    六、改革方案中对职工个人账户有新的规定,具体是怎样的?

     对职工身份参保人,本次改革涉及个人账户政策调整,即:在职参保人个人账户划入金额按201612月在职个账划拨金额固化;符合条件的退休参保人划入金额也按201612月退休个账的划拨金额固化。201711日(含11日)后在我市首次参加基本医疗保险的参保人,退休后不享受个人账户待遇(办理了个人账户转移到我市的除外)。2017年为例,一档参保人若选择参加一档,个人年缴309元,相比2016690元,将不建立个人账户若选择参加二档,个人年缴927元,比201662二档参保人会继续保留个人账,但以现行标准固化,即参保人在职时每月按115.4元发放个人账户,退休后符合条件参保人每月划拨123.6元,已退休参保人视为二档参保人,同样按123.6的标准发放个人账户。个人账户的金额依然由个人支配,用于两定机构的医疗消费,直至用完为止。

    特别提醒注意,符合条件是指实施一体化改革前已享受职保退休待遇的参保人,以及改革前已参加我市职工基本医疗保险、改革后办理退休手续符合享受医疗保险待遇的参保人。对于201711日以后在我市首次参保的职工身份参保人,不论参加一档还是二档,退休后也不再发放个人账户,这是一个制度性突破。

    七、为什么要改革个人账户?

 目前我们改革个人账户做法,是符合医保发展规律的。国家在1998年提出建立个人账户,目的是为了解决参保人普通门诊费用问题我市在2008年建立普通门诊制度以后,个人账户的功能日渐衰弱,每年有大量的资金在个人账户沉淀,不能有效发挥其作用,反而出现了很多套现的违规行为。据了解,人社部改革思路是逐步淡化个人账户直至最终取消,同时通过开展普通门诊统筹替代个人账户功能。为了平稳过渡,我们没有采取一刀切的模式直接取消个人账户,而是用老人老办法的模式逐步过渡,即对改革前已退休的职工医保参保人继续发放个账,改革前已参加职工医保的职工医保参保人,退休后符合条件的发放个人账户但每月发放个人账户的金额是固化的。而在改革后新参加我市基本医疗保险的职工身份参保人,退休后将不再发放个账。我市改革个账的思路已获得专家和省人社厅的认可。

    随着我市医疗卫生事业的有序推进,普通门诊、慢性病种、门特病种日渐完善,尤其是慢性病种的建立,参保人一般的普通门诊(如感冒、发烧等)、慢性病(如高血压、糖尿病等)、门诊大病都得到全面的保障,门诊医保待遇将逐步取代个人账户的功能,我市有条件先行先试改革个人账户。因此,从减轻参保人负担的角度出发,我市方案设计一档和二档,由用人单位为整体自由选择。

    八、前面提到大病保险扩大支付范围,具体是怎样的规定的?

我市现行的大病保险是实行二次报销的模式,报销的范围限制在目录范围内,保障的功能相对有限,对一些特大疾病的保障力度还不够为此,我们拟在大病保险二次报销的基础上,将最高支付限额从20万提高到30万,针对部分重病拓展大病保险药品目录。按照省卫计委《关于印发广东省癌症防治三年行动计划(2017-2017)的通知》要求及结合专家评审的意见,选定部分肿瘤疾病,将对应的非替代性靶向药纳入大病支付范围。参保人使用这些药物时,累计在3万元以上、15万元以内(15万元)的医疗费用,由大病保险资金支付70%,提高重特大疾病患者的保障水平。

    九、《方案》中提到取消居民门诊基本医疗保险制度,这怎么理解?

我市的普通门诊制度始建于2008年,一体化改革后,为巩固普通门诊的基本保障效,取消原来的居民门诊基本医疗保险制度,普通门诊作为基本医疗保障的待遇之一,从享受基本医疗待遇之日起可享受普通门诊待遇。报销比例按医疗机构类别分别为一类医疗机构为90%,二类医疗机构为70%,三类医疗机构为40%。按照我市医改的工作要求,卫生资源将会进一步向基层倾斜,通过拉大市区级医疗机构与基层医疗机构的报销比例,引导参保人到基层就诊,形成有序的就诊秩序。特别需要提醒的是,市一医院仍维持现行做法,参保人在这两家医院普通门诊就诊不能享受医保待遇。

    十、《方案》里有确保医疗总费用年度增长不超过10%”的目标,请问如何去实现这一目标。

一是建立门特、门慢待遇,合理调整待遇结构,引导群众有序就诊;二是配合医改做好分级诊疗、家庭医生式签约服务等制度改革,通过拉大层级医疗机构的报销比例,鼓励群众首诊到基层;三是实施支付方式改革,发挥医保基金的保障、激励和约束作用,让医疗机构有动力合理用药、控制成本。四是联合卫计等部门,加强执法,规范医疗行为,根据《广东省社会保险基金监督条例》相关规定,对医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,将严肃处理,情节严重将暂停履行或者解除服务协议并将责任人移交司法处理。控费是系统工程,并不能一蹴而就,也不能单枪匹马,只能通过加强三医联动,最终达到医疗总费用年增长不超过10%的目标。

 

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